●入力には半角カタカナはご使用にならないでください。
    ●入力が終わりましたら下にある送信ボタンを押してください。
    ●ご入力いただいた個人情報は本事業以外に使用しません。

    ■申請日 (必須)

    ■社名・ショップ名 (必須)※個人の場合は【個人】とご記入ください

    ■フリガナ

    ■ご担当者名 (必須)

    ■ご連絡先 (必須)

    ■メールアドレス (必須)

    ■掲載したい広告の種類(必須)

    販売促進求人商品紹介ご寄付その他

    ※掲載しない場合は”ご寄付”をお選びください。
    また、広告制作につきましてはご入金確認後、制作担当者よりご連絡させていただきます

    ■申込口数※1口2万円から。※何口でも結構です。(必須)

    ↓■振込先はコチラです↓
    【銀行名】宮崎銀行(銀行コード 0184)
    【支店名】出北支店 (店番号 750)
    【口座番号】164793
    【口座名義】フォルトゥナ延岡保護者会 会長 長野 幸博

    ■ご入金予定日

    ■お問合せ、また選手へのメッセージ等あれば、ぜひご記入下さい。